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MAINTIEN DE VOS BENEFICIAIRES NON A CHARGE

ACTION DE VOTRE PART REQUISE AVANT LE 31 AOUT 2026

Madame, Monsieur,

Si vous souhaitez maintenir la couverture de votre conjoint et/ou de vos enfants non à charge, à titre facultatif, à compter du 1^er septembre 2026, nous vous invitons à compléter et valider le formulaire ci-dessous avant le 31 août 2026.

Cette demande doit impérativement être accompagnée de la transmission :

d’un mandat SEPA complété et signé (pour le prélèvement de la cotisation);
d’un relevé d’identité bancaire (RIB).

Nous attirons votre attention sur le fait que sans demande de maintien, accompagnées des pièces justificatives, effectuée avant le 31 août 2026, la couverture de votre conjoint et/ou de vos enfants non à charge prendra automatiquement fin au 31 août 2026.

Télécharger le mandat SEPA

* Champs obligatoires

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Mon Nom*

Mon prénom*

Mon n° d'adhérent*

Votre n° d’adhérent (identifiant internet) figure en haut à gauche de votre carte de tiers payant (7 ou 8 caractères).
En cas de difficulté, vous pouvez contacter votre unité de gestion au 01 55 62 52 37.

Je souhaite maintenir l’adhésion de (un seul choix possible) :*

mon conjoint non à charge

mon/mes enfant(s) non à charge

mon conjoint et mon/mes enfant(s) non à charge

Quel que soit le choix effectué ci-dessus, veuillez obligatoirement télécharger, remplir, signer et déposer le mandat SEPA accompagné de votre RIB.

Mandat SEPA signé :*

Accepted file types: pdf, Max. file size: 10 MB.

Votre RIB :*

Accepted file types: pdf, Max. file size: 10 MB.